Comprendre les différences entre mutuelle et complémentaire santé

Publié le : 20 juillet 20239 mins de lecture

Mutuelles santé et complémentaires santé sont deux termes que beaucoup de gens confondent. Toutes deux ont pour objectif de compléter les remboursements de l’Assurance Maladie et de vous permettre de couvrir les dépenses liées à votre santé. Mais les deux notions sont différentes et il est important de les comprendre pour choisir le contrat le plus adapté à vos besoins.

Définition d’une mutuelle santé

Une mutuelle est une société à but non lucratif dont les membres peuvent participer à l’Assemblée générale et élire un Conseil d’Administration. Les mutuelles sont régies par le Code de la mutualité (un recueil des textes juridiques français qui déterminent le statut, la composition et le fonctionnement des organismes mutualistes) et fonctionnent sur un principe de solidarité entre ses membres. Cet organisme assureur propose des contrats d’assurance santé et de prévoyance, ou de retraite complémentaire. Les mutuelles doivent être immatriculées au registre national des mutuelles prévu à l’article L. 411-1.

Définition et fonctionnement d’une complémentaire santé

Une complémentaire santé fait partie des offres d’une compagnie d’assurance, qui propose une prestation encadrée par le Code des assurances (ensemble des lois et des règlements qui régissent les sociétés d’assurances et les relations entre assureurs et assurés). Elle permet de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par l’Assurance maladie, comme les frais dentaires, optiques, auditifs, les consultations chez un médecin spécialiste, les médicaments non remboursés, etc. L’assuré souscrit un contrat auprès d’une compagnie d’assurance ou d’une mutuelle santé en fonction de ses besoins et de son budget et paie une cotisation mensuelle ou annuelle pour bénéficier de la couverture santé proposée par ce contrat.

Couverture des actes médicaux et des médicaments : quelle est la prise en charge ?

Le remboursement des frais de santé avec une complémentaire santé fonctionne de la manière suivante :

  • Lorsqu’une personne a des dépenses de santé, l’Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse une partie des frais, mais pas la totalité.
  • La complémentaire santé (que certains appellent aussi mutuelle…) complète ces remboursements pour les assurés, en totalité ou en partie, en fonction du type de contrat souscrit et des cotisations versées.
  • Une carte vitale mise à jour détient les informations du tiers payant et le remboursement est automatique.
  • Les garanties proposées par la complémentaire santé peuvent varier d’un contrat à l’autre et dépendent du niveau de couverture choisi par l’assuré.
  • En fonction des garanties santé souscrites et du type de contrat, la complémentaire santé remboursera tout ou une partie des dépenses de santé non prise en charge par la Sécurité sociale.
  • Pour obtenir le remboursement de ses frais de santé, l’assuré doit transmettre les factures à sa complémentaire santé qui les remboursera en fonction des garanties souscrites.

L’enregistrement sur la carte vitale de votre complément d’assurance santé

La souscription d’un contrat de complémentaire santé déclenche l’envoi d’une carte tiers payant (attestation de droits) que vous recevrez chez vous par la poste. Le plus simple est alors de présenter cette carte dans une pharmacie pour la faire enregistrer sur votre carte vitale. Cela vous dispensera de la présenter à chaque passage en consultation. La partie des dépenses non prise en charge par votre caisse d’assurance maladie obligatoire fera ainsi l’objet d’une télétransmission et d’un remboursement automatiques de la part de votre mutuelle santé. Il faut noter toutefois que certains professionnels de santé vous fourniront une facture papier qu’il faudra communiquer à votre complémentaire par voie postale afin d’obtenir un remboursement.

Différences et points communs entre les deux organismes

Pour les assurés, les services proposés par les deux organismes restent quasiment identiques. mutuelles et complémentaires santé sont contrôlées de la même façon par l’ACAM (Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles), une institution publique indépendante chargée du contrôle des entreprises du secteur de l’assurance.

Quels sont les avantages d’adhérer à une mutuelle individuelle complémentaire ?

Les avantages d’adhérer à une mutuelle individuelle complémentaire sont nombreux :

  • Une mutuelle individuelle peut offrir des garanties plus adaptées aux besoins de l’assuré, car il peut choisir les garanties qui lui conviennent le mieux comme le niveau de remboursement (présenté en pourcentage par rapport aux remboursements de base de la sécurité sociale) ou le choix des professionnels de santé.
  • Elle peut être moins chère qu’une mutuelle collective, car personnalisée en fonction des besoins de l’assuré.
  • Une mutuelle individuelle peut être souscrite à tout moment, contrairement à une mutuelle collective qui est souvent liée à l’entreprise.
  • Elle peut également peut être résiliée à tout moment, sans avoir à attendre la fin de l’année civile.

Comment choisir votre contrat de mutuelle ?

Parmi les critères pour choisir un contrat, il faudra prendre en compte les besoins et l’état de santé de l’assuré, les garanties proposées, les tarifs, les délais de remboursement, les réseaux de professionnels de santé et les modalités de résiliation. Dans cette optique, les comparateurs en ligne d’assurances santé sont très utiles.

Maladies de votre enfant : l’inscrire sur votre contrat complémentaire

Si votre enfant est mineur, il doit être rattaché à votre carte Vitale pour bénéficier de la couverture santé de ses parents. Vérifiez ensuite si votre contrat de complémentaire santé permet d’inscrire votre enfant. La plupart des complémentaires santé le permettent. Ces dernières pourront demander des documents supplémentaires, comme un acte de naissance ou une attestation de scolarité par exemple.

Son application en France ou à l’étranger

Le fonctionnement d’un contrat de complémentaire santé à l’étranger dépend du contrat souscrit. En général, les contrats de complémentaire santé ne couvrent pas les frais de santé à l’étranger, sauf si cette option est expressément prévue dans le contrat. En cas de séjour temporaire à l’étranger, il est généralement possible de souscrire une assurance voyage spécifique.

La mutuelle d’entreprise

Une complémentaire santé d’entreprise est souvent moins chère qu’une complémentaire santé individuelle, car les cotisations sont réparties entre l’employeur et le salarié. Elle peut aussi offrir des garanties plus avantageuses que les complémentaires santé individuelles, car elle est négociée par l’employeur auprès d’un assureur.

Les différences entre mutuelle et prévoyance

Les institutions de prévoyance proposent une assurance qui a pour objectif de protéger l’assuré et sa famille en cas d’accident de la vie, comme le décès, l’invalidité, l’incapacité de travail, etc. Elle apporte donc un soutien financier en cas de coup dur, en complétant les revenus par le versement d’un capital ou d’une rente, mais ne couvre pas les dépenses de santé quotidiennes.

Questions fréquemment posées par les internautes

Est-ce que la complémentaire santé solidaire est une mutuelle ?

La complémentaire santé solidaire n’est pas une mutuelle, mais une aide pour payer les dépenses de santé si les ressources de l’assuré sont modestes. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources et peut être demandée par les personnes aux revenus modestes qui bénéficient déjà de la prise en charge de leurs frais de santé par l’Assurance Maladie.

Peut-on avoir plusieurs mutuelles ?

Il n’est pas illégal de bénéficier de deux ou plusieurs mutuelles, mais il est illégal de se faire rembourser ses frais de santé par plusieurs mutuelles. Vous ne pouvez pas vous faire rembourser plus que ce que vous avez dépensé.

À quoi sert la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire permet aux personnes ayant des ressources modestes de faire face à leurs dépenses de santé et peut couvrir l’ensemble du foyer. Elle a remplacé l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) depuis le 1er novembre 2019.

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